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Nell’Amministrazione sanitaria esistono diversi strumenti sulle attività di pianificazione. In merito, vorrei approfondire il tema delle “preparedness” con due esempi: i LEA (Livelli essenziali di assistenza e il PNP (Piano nazionale della prevenzione).

I livelli essenziali di assistenza (LEA)
I livelli essenziali di assistenza (LEA) indicano, in Italia, l’insieme di tutte le prestazioni, servizi e attività che i cittadini hanno diritto a ottenere dal Servizio sanitario nazionale (SSN), allo scopo di garantire in condizioni di uniformità, a tutti e su tutto il territorio nazionale.

Sono detti “livelli essenziali” in quanto racchiudono tutte le prestazioni e le attività che lo Stato ritiene così importanti da non poter essere negate ai cittadini. Introdotti dal decreto legislativo del 30 dicembre 1992, n. 502, sono stati definiti con Decreto del Presidente del Consiglio dei ministri il 29 novembre 2001 e riformati con il Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri (DPCM) del 12 gennaio 2017.

Il sistema dei livelli essenziali di assistenza prevede:

1. assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e lavoro;
2. assistenza distrettuale;
3. assistenza ospedaliera.

L’assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e lavoro comprende l’insieme delle attività e delle prestazioni svolte per la promozione della salute della popolazione:

• profilassi delle malattie infettive e parassitarie;
• tutela della collettività da rischi sanitari connessi agli effetti sanitari degli inquinanti ambientali;
• tutela della collettività e del singolo dai rischi infortunistici connes­si agli ambienti di lavoro;
• sanità pubblica veterinaria (sorveglianza epidemiologica delle po­polazioni animali, farmacovigilanza veterinaria, vigilanza dei man­gimi, ecc.);
• tutela igienico-sanitaria degli alimenti;
• sorveglianza e prevenzione nutrizionale.

In particolare, nell’allegato 1 del Decreto legislativo “Prevenzione Collettiva e Sanità Pubblica” è inserito il programma B14 “Gestione delle emergenze da feno­meni naturali o provocati (climatici e nucleari, biologici chimici, radiolo­gici)” così articolato:

1. partecipazione alla gestione delle emergenze;
2. comunicazione alla popolazione e alle istituzioni in merito alle ri­cadute sulla salute;
3. partecipazione alla predisposizione di piani e protocolli operativi in accordo con altre istituzioni coinvolte.

 Il Piano nazionale della prevenzione

• IL PNP 2014-2019

Il 13 novembre 2014, la Conferenza Stato-Regioni ha approvato l’Intesa sul Piano nazionale della prevenzione 2014-2019. L’Intesa tra il Governo, le Regioni e le Province autonome, prevedeva che le Regioni, entro il 31 dicembre 2014, recepissero con apposita delibera il Piano nazionale della prevenzione 2014-2019.

Il coordinamento dell’attuazione del Piano nazionale della prevenzio­ne 2014-2019 era affidato al Ministero della salute, Direzione generale della prevenzione, che assicurava il necessario raccordo operativo con la Direzio­ne generale della sanità animale e dei farmaci veterinari e con la Direzione generale per l’igiene e la sicurezza degli alimenti e la nutrizione.

Con la legge costituzionale n.3 del 2001, l’assetto istituzionale in tema di tutela della salute si è configurato in modo chiaro: stabiliti i principi fondamentali da parte dello Stato, le Regioni hanno competenza non solo in materia di organizzazione dei servizi, ma anche sulla legislazione per l’attuazione dei principi suddetti, sulla programmazione, sulla regolamen­tazione e sulla realizzazione dei differenti obiettivi.

Lo strumento fondamentale di pianificazione del Ministero, messo in campo già dal 2005, è rappresentato dal Piano nazionale della prevenzione (PNP). Si tratta di un documento di respiro strategico che a livello nazio­nale stabilisce gli obiettivi e gli strumenti per la prevenzione che sono poi adottati a livello regionale con i Piani regionali.

Alla completa attuazione del PNP, come già previsto dal Patto per la salute 2014-2016, le Regioni e Province autonome, per gli anni 2014-2020, hanno destinato 200milioni di euro, oltre alle risorse previste dagli accordi per la realizzazione degli obiettivi del Piano sanitario nazionale

Macro obiettivi del Piano nazionale della prevenzione 2014-2019

Nell’ambito del Piano nazionale della prevenzione (PNP) si è scelto di in­dividuare pochi macro obiettivi a elevata valenza strategica, perseguibili da tutte le Regioni, attraverso la messa a punto di piani e programmi che, partendo dagli specifici contesti locali, nonché puntando su un approccio il più possibile intersettoriale e sistematico, permettano di raggiungere i risultati attesi:

1. ridurre il carico prevenibile ed evitabile di morbosità, mortalità e disabilità delle malattie non trasmissibili;
2. prevenire le conseguenze dei disturbi neurosensoriali;
3. promuovere il benessere mentale nei bambini, adolescenti e giovani;
4. prevenire le dipendenze da sostanze e comportamenti;
5. prevenire gli incidenti stradali e ridurre la gravità dei loro esiti;

Obiettivo 2.10 del PNP

Nell’obiettivo 2.10 del PNP “Rafforzare le attività di prevenzione in sicurezza alimentare e sanità pubblica veterinaria” per alcuni aspetti di attuazione del Piano Nazionale Integrato dei Controlli, vengono riportate le azioni da mettere in campo nella gestione delle emergenze veterinarie, epidemiche e non, e relative alla sicurezza alimentare, consistenti in:

1. predisposizione di piani operativi integrati di intervento per la ge­stione delle emergenze/eventi straordinari;
2. svolgimento di almeno un evento esercitativo di scala regionale, in applicazione del piano di emergenza riguardante la sicurezza ali­mentare;
3. svolgimento di almeno un evento esercitativo di scala regionale, in applicazione del piano di emergenza riguardante una malattia animale.
4. prevenire gli incidenti domestici e i loro esiti;
5. prevenire gli infortuni e le malattie professionali;
6. ridurre le esposizioni ambientali potenzialmente dannose per la salute;
7. ridurre la frequenza di infezioni/malattie infettive prioritarie;
8. attuare il Piano Nazionale Integrato dei Controlli per la prevenzione in sicurezza alimentare e sanità pubblica veterinaria.

 Obiettivo 2.8

Anche nell’obiettivo 2.8, le azioni da mettere in campo sono sempre da organizzare in integrazione:

1. ridurre le esposizioni ambientali potenzialmente dannose per la sa­lute;
2. realizzare attività di supporto alle politiche ambientali di migliora­mento qualità aria, acqua, suolo secondo il modello della “Salute in tutte le politiche”;
3. disponibilità di rapporti di attività intra e inter istituzionali per la programmazione integrata per la tematica ambiente e salute.

Il Sistema sanitario italiano – Ministero, Regioni e Azienda sanitarie – avevano dal 1992 gli strumenti e soprattutto una mission chiara e definita sul tema delle “preparedness”.

Con  legge del 26 maggio 2004 n.138 viene istituito il Centro nazionale per la prevenzione e il controllo delle malattie (Ccm), organismo di coordinamento tra il ministero della Salute e le Regioni per le attività di sorveglianza, prevenzione e risposta tempestiva alle emergenze.

Il Ccm ha lo scopo di contrastare le emergenze di salute pubblica legate prevalentemente alle malattie infettive e diffusive e al bioterrorismo. Questo opera “in coordinamento con le strutture regionali attraverso convenzioni con l‘Istituto superiore di sanità, l‘Istituto superiore per la prevenzione e la sicurezza del lavoro, gli Istituti zooprofilattici sperimentali, le Università, gli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico e con altre strutture di assistenza e di ricerca pubbliche e private, nonché con gli organi di sanità militare, e agisce “con modalità e in base a programmi annuali approvati con decreto del ministro della Salute”.

Cosa ha funzionato e cosa non ha funzionato in questa impostazione che il legislatore italiano, anche per il recepimento di regolamenti e decisioni comunitarie, aveva messo in campo da tempo in riferimento alle “preparedness”.

La mia formazione e la mia esperienza mi permettono di fare un approfondimento su “cosa ha funzionato” nell’Amministrazione sanitaria; lasciando ad altri, più esperti, il quesito più impegnativo su “cosa non ha funzionato”.

In ambito veterinario riguardo le emergenze veterinarie epidemiche, ad esempio, il Ministero ha prodotto il piano nazionale per le emergenze di tipo epidemico con l’elaborazione di specifiche procedure per alcune malattie infettive e diffusive degli animali Afta epizootica, Peste suina classica, Peste bovina,  Peste dei piccoli ruminanti, Malattia vescicolare dei suini, Malattia emorragica epizootica dei cervi, Vaiolo degli ovi-caprini, Stomatite vescicolare, Peste suina africana, Dermatite nodulare contagiosa, Febbre della Rift Valley, Influenza aviaria (HPAI), Febbre catarrale degli ovini (bluetongue), Peste equina e Malattie esotiche degli animali di acquacoltura.

A supporto di tali attività il Ministero ha attivato per le varie malattie dei Centri di referenza nazionali.

Centri di Referenza Nazionali

1. Centro di referenza nazionale per l’epidemiologia, programmazione, informazione e l’analisi del rischio (COVEPI), presso l’Istituto zooprofilattico sperimentale dell’Abruzzo e del Molise;
2. Centro di Referenza Nazionale per lo studio e l’accertamento delle malattie esotiche degli animali (CESME), presso l’Istituto zooprofilattico sperimentale dell’Abruzzo e del Molise;
3. Centro di referenza nazionale per l’afta epizootica e le malattie vescicolari (CERVES), presso l’Istituto zooprofilattico sperimentale della Lombardia e dell’Emilia Romagna;
4. Centro di referenza nazionale per lo studio delle malattie da pestivirus e da asfivirus (CEREP), presso l’Istituto zooprofilattico sperimentale dell’Umbria e delle Marche;
5. Centro di referenza nazionale per l’influenza aviare e la Malattia di Newcastle, presso l’Istituto zooprofilattico sperimentale per le Venezie;
6. Centro di referenza nazionale per encefalopatie spongiformi trasmissibili (CEA), presso l’Istituto zooprofilattico sperimentale per il Piemonte, la Liguria e la Val d’Aosta;
7. Centro di referenza nazionale per le malattie degli equini (CERME) presso l’Istituto zooprofilattico sperimentale delle Regioni Lazio e Toscana;
8. Centro di referenza nazionale per l’ittiopatologia, presso l’Istituto zooprofilattico sperimentale delle Venezie;
9. Centro di referenza nazionale per il benessere animale presso l’Istituto zooprofilattico sperimentale della Lombardia e dell’Emilia Romagna.

Dal livello centrale passando, per le Regioni, fino ad arrivare a ogni singola azienda sanitaria sono stati strutturati specifici percorsi formativi e addestrativi con esercitazioni di campo.

Il Ministero ha prodotto un piano sulla Sicurezza alimentare nelle emergenze elaborato per l’attuazione del piano generale per la gestione delle crisi di cui all’art. 55 del regolamento (CE) n. 178/2002.

Con l’ INTESA  8 aprile 2020  tra il Governo, le regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano è stato adottato  il «Piano nazionale d’emergenza per alimenti e mangimi», in attuazione dell’articolo 115 del regolamento (UE) n. 2017/625 e dell’articolo 8 della decisione di esecuzione (UE) 2019/300 della Commissione del 19 febbraio 2019. (Rep. Atti n. 61/ CSR 8 aprile 2020).

A mio avviso, questo Piano, rappresenta per la sua struttura, la chiarezza degli obiettivi, i compiti e le funzioni delineate in maniera chiara ed inequivocabile, nonché per la puntuale e collaudata catena di comando (unità di crisi comunitaria, unità di crisi nazionale, unità di crisi regione, unità di crisi presso ogni azienda sanitaria) un modello di riferimento.

È ancora, purtroppo, in un cassetto, invece, il “Manuale sulle emergenze veterinarie non epidemiche” nonostante il particolare apprezzamento del modello italiano espresso dal FVO (Food Veterinary Office) della Commissione europea in una visita conoscitiva di studio in Italia (Fact Finding Mission), finalizzata ad acquisire informazioni sul grado della preparazione dei servizi veterinari italiani ad affrontare le emergenze non epidemiche.

É evidente che sul tema delle “preparedness” bisogna fare di più e meglio.

Non abbiamo ancora un Piano nucleare.

Riguardo al Piano NBCR, il personale del servizio Sanitario regionale SSR è da preparare  adeguatamente.

Non abbiamo un piano nazionale per la gestione delle emergenze legate a eventi catastrofici.

Non abbiamo un metodo proprio del SSR per la gestione delle emergenze e il personale del SSR non padroneggia il metodo Augustus utilizzato nel Sistema Complesso di Protezione civile.

L’Accademia su questi temi purtroppo è assente, sebbene il Ministro Manfredi, da presidente della Conferenza dei Rettori su proposta del Capo della Protezione Civile, abbia attivato un tavolo di lavoro per migliorare la qualità dei processi formativi nel campo delle emergenze.

Un elemento positivo è rappresentato dal PNP 2020-2025 che ha due elementi di particolare interesse: un’attenzione alle attività di prevenzione e previsione per la mitigazione dei rischi e ge­stione delle emergenze e un forte riferimento alla strategia su ambiente e salute dell’Agenda 2030 e degli obiettivi dell’Accordo di Parigi sul clima del 2015.

Mi auguro che le società scientifiche e i diversi interessati e protagonisti della sanità pubblica siano consapevoli dell’urgenza.

Avevo già fatto una riflessione  sul  Ruolo delle Società Scientifiche, delle Fondazioni e delle Associazioni nelle emergenze (http://www.igienistionline.it/docs/2014/42bove.pdf).

In un mio editoriale sulla rivista Il CERVENE, ho scritto “più governance per la gestione del rischio, perché è tutta questione di governance” (https://www.cervene.it/wpcontent/uploads/2018/02/cervene_numero_undici_web.pdf).La gouvernance come occasione importante di confronto per la definizione di politiche e strategie integrate e la realizzazione di interventi, corretti ed efficaci, destinati a ridurre e gestire i rischi.